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全科临床病例 23
一名69岁的男性患者因乏力、食欲不振、体重下降25天入院。
患者25天前熬夜劳累后出现全身乏力,一般活动后乏力加重,伴有食欲不振,无发热等不适。自行服用“快克加阿莫西林”3天,未见明显好转。23天前洗澡时感到头晕乏力,随后右后背着地倒地,急呼后被家人扶起,期间未出现眼花缭乱、意识丧失等不适症状。遂至杭州市**区第一人民医院就诊,血常规、CRP、血生化等均未见明显异常,未予特殊治疗。后转至某三甲医院神经内科就诊。 “头部MRI显示两叶额叶和顶叶皮质下、侧脑室旁及半卵圆区域有多个腔隙灶,脑部老年性改变”,未接受治疗。
两周前突然出现排尿困难、下腹胀,已2天未排尿,期间乏力、食欲不振无明显改善,体重下降明显,故再次到杭州市**区第一人民医院就诊。“泌尿系统B超示前列腺肿大、尿潴留”,给予留置导尿纳差乏力,7天后拔除导尿管,给予保列治等药物治疗。患者仍感乏力、食欲不振,较之前未见好转,每日仅进食少量白粥、馒头,近20天体重下降约8kg,为进一步诊治来我院就诊。
张医生-浙江大学绍兴医学院
对于该患者,需要进一步询问哪些病史以及相关的鉴别诊断。
卢医生四季青社区卫生服务中心
您有高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺疾病病史吗?您是否长期服用药物?
张医生-浙江大学绍兴医学院
无高血压、糖尿病、心脏病病史;否认甲状腺疾病史;现服用的药物为治疗前列腺增生的药物。
卢四季青社区卫生服务中心医生
您进食有困难吗?您有消化道阻塞吗?
姜椒江医生 白云社区卫生服务中心
有咳嗽、咳痰吗?有盗汗吗?排便情况如何?
张医生-浙江大学绍兴医学院
无进食困难,进食后无明显不适,无咳嗽、咳痰、发热、盗汗等症状,发病前大便正常,发病后每3~4天大便一次,粪便成形,无血性,呈黑色。
蒋效懿 博士
精神和心理状况、最近有任何压力事件、睡眠和饮食吗?
李医生
我想问一下你平时有没有上肢麻木的情况。
张医生-浙江大学绍兴医学院
我平时没有四肢麻木的情况,请问李医生诊断时会考虑什么?
情绪正常,没有压力事件,睡眠也还可以。吃饭是个大问题,一点食欲都没有,说是强迫自己吃。血红蛋白正常。
单绍兴马山医生
你的甲状腺功能如何?
张医生-浙江大学绍兴医学院
甲状腺功能正常。
卢四季青社区卫生服务中心医生
体格检查:肌肉强度、肌张力及神经系统如何?
李博士 嘉兴新安国际
格林-巴利综合征、脊髓炎……这些都必须排除。
张医生-浙江大学绍兴医学院
这个病人主要有三个症状:疲劳、食欲不振、体重下降。我觉得把这三个症状的顺序搞清楚很重要,这样可能有助于诊断病因。还有一点其实也是好几位老师都提到的,疲劳和肌无力的区别。
李博士 嘉兴新安国际
非典型格林-巴利综合征和体重减轻也很常见。
张医生-浙江大学绍兴医学院
患者反复确认感到全身乏力,说话时声音微弱,多次肌力、肌张力测试均正常。
李博士 嘉兴新安国际
但感觉障碍总是先出现的。
卢医生四季青社区卫生服务中心
你的走路姿势怎样?
张医生-浙江大学绍兴医学院
走路姿势没有问题,平时手不抖,但是双手支撑上身的时候会有抖动。
然后我刚才说的三个症状就是,首先是乏力,食欲不振,然后过几天就消瘦下来。
戴医生浙江大学绍兴医学院
按照这个描述,肌肉强度能评定为V吗?
卞医生
肾上腺检查的结果是什么?
戴医生浙江大学绍兴医学院
病史是否描述了明确的急性发病?还是逐渐发病?
张医生-浙江大学绍兴医学院
目前医生提到的鉴别诊断包括:高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺病、药物影响、上消化道症状、心理压力、颈椎问题以及格林-巴利综合征等神经系统疾病。
病史非常清楚,发病急性。
戴医生浙江大学绍兴医学院
熬夜努力工作是怎样的体验?
张医生-浙江大学绍兴医学院
边医生提到了另外一个内分泌疾病:肾上腺,这个确实是要重点考虑,如果是肾上腺的话,还有哪些表现可以考虑呢?
此人是一名知识分子,退休后仍在工作:绘制工程蓝图。
戴医生浙江大学绍兴医学院
那么就是熬夜,但是体力活动强度不是很高,对吗?
张医生-浙江大学绍兴医学院
患病前的那个周末,为了完成工作,他一直工作到凌晨3点,第二天早上7点起床,就感觉身体不舒服,在床上躺了一整天,随后感觉身体无力,食欲不振,而且越来越明显。
李医生
如果你在办公桌前工作,平衡会进一步倾斜并影响你的颈椎。
戴医生浙江大学绍兴医学院
没有基础疾病,所以这种急性起病,很多上面说的鉴别诊断疾病都不会符合,长期伏案工作,颈椎问题,需要评估。
张医生-浙江大学绍兴医学院
还问了颈椎问题,平时没有颈部不适,也没有四肢麻木的情况,四肢肌力正常。
胡四季青医生社区卫生服务中心
熬夜加班25天前,你有没有出现过上呼吸道感染症状?你的血钾水平是多少?
张医生-浙江大学绍兴医学院
无上呼吸道症状,患者仅感觉乏力、无食欲,根据以往经验认为是感冒,并服用上述药物。
胡医生是否也考虑过电解质问题和其他与电解质有关的问题?血钾正常。
胡四季青医生社区卫生服务中心
您已经喝酒很长时间了吗?
张医生-浙江大学绍兴医学院
禁止吸烟或饮酒。
经全体老师考虑,补充病史如下:
一名69岁的男性患者因乏力、食欲不振、体重下降25天入院。
现病史:患者25天前熬夜劳累后出现全身乏力,一般活动后加重,伴有食欲不振,无发热、流涕,无头晕、头痛,无四肢麻木及明显运动障碍,无腹痛、腹胀、腹泻,无恶心、呕吐等不适。自行服用“快克和阿莫西林”3天,未见明显好转。23天前洗澡时感到头晕乏力,随后右后背着地倒地,急呼后被家人扶起。期间无视物旋转,无意识丧失,无大小便失禁,无出汗、恶心、呕吐、饥饿等不适。遂至杭州市**区第一人民医院就诊。 血常规、CRP、血生化等均未见明显异常,未给予特殊治疗,后至某三甲医院神经内科就诊,检查提示“头颅MRI示两额顶叶皮质下、侧脑室旁及半椭圆区多发腔隙灶;老年人脑改变”,但未给予治疗。
两周前突然出现排尿困难、下腹胀,已两天没排尿纳差乏力,期间乏力、食欲不振等症状未明显改善,体重明显下降,遂再次就诊于杭州市**区第一人民医院,就诊时确诊为“泌尿系统B超示前列腺肿大、尿潴留”,给予留置导尿治疗,后住院检查明确病因。
胃镜检查:慢性浅表性胃炎,Hp阴性;
胸部CT检查:右侧陈旧性多处肋骨骨折,右侧新近第11肋骨骨折,断端轻度脱位;
总胆红素59.10μmol/L,直接胆红素9.20μmol/L,间接胆红素49.90μmol/L,血清钠133mmol/L;
游离 PSA 0.94 ng/ml,CA-125 36.90 U/ml;
D-二聚体13.03毫克/升”。
患者诊断为“慢性浅表性胃炎、前列腺肥大、尿潴留、右侧肋骨骨折”,给予留置导尿7天,服用保列治治疗前列腺增生,以及保胃、补液等对症治疗,“乏力、消瘦”原因不明。
我们医院检查
患者仍感乏力,食欲不佳,较之前并无好转,每日仅进食少量白粥、馒头,近20天体重减轻约8kg,为进一步诊治来我院就诊。
急诊检查“上腹部+盆腔增强CT”发现肝肾小囊肿;
急诊生化:钠134mmol/L、镁1.11mmol/L、葡萄糖7.41mmol/L、谷丙转氨酶94U/L、谷氨酰转肽酶68U/L、总胆红素48.8umol/L、直接胆红素15.5μmol/L、间接胆红素33.30umol/L;D-二聚体2.83ug/mL”,患者于门诊以“乏力待查,低钠血症”入院。
发病以来头脑清醒,精神乏力,食欲不佳,睡眠一般,无明显尿急、尿痛症状,夜间排尿2-3次,近期无便秘。
胡四季青医生社区卫生服务中心
骨头断?
张医生-浙江大学绍兴医学院
13年前,他从桥上摔下来,多处肋骨骨折。
胡四季青医生社区卫生服务中心
最近骨折了怎么办?
张医生-浙江大学绍兴医学院
最近的骨折是23天前在家洗澡时摔倒造成的,骨折部位与摔倒部位相同。
胡四季青医生社区卫生服务中心
尿检尿比重?2-3次夜尿是发病后才出现的吗?以前没有夜尿频繁吗?
张医生-浙江大学绍兴医学院
尿比重1.019,尿检正常,以前夜尿无增多,近期出现夜尿、排尿困难。
苍南县人民医院全科医生 张医生
这个患者长期做图纸设计,工作压力比较大,25天前怀疑上呼吸道感染后没有接受正规治疗,症状一直没有明显好转,后来因为头晕摔倒,肋骨骨折了一根,有疼痛刺激,头部CT检查显示腔内梗塞,但没有治疗。我想患者这时候心里会比较难受,会认为自己病情加重了,又没有系统治疗,会有心理上的影响。然后2周后突然出现急性尿潴留,这几周内的一系列事件对患者的影响会不会很大?不能排除焦虑状态。另外还要排除慢性疲劳综合征吗?病毒感染是一个诱发因素。
张医生-浙江大学绍兴医学院
我先给大家介绍一下这个病人的背景纳差乏力,他是江西人2024欧洲杯,,工程师,目前一个人住在杭州,妻子一个人住在老家,儿子也是北京的高级知识分子,问到他的家庭情况和人际关系时,他只说了“好,好”,没有其他的描述。
住院期间kaiyun下载app下载安装手机版,,患者性格倔强,口头上听从医嘱,但内心很抗拒,对采集尿液和粪便样本很拖沓。患者和儿子都是知识分子,两人之间经常产生矛盾,吵架。这些性格特征可能会导致精神和情绪方面的问题。但我认为还是应该排除器质性疾病。
卢医生四季青社区卫生服务中心
患者的认知功能还好吗?
张医生-浙江大学绍兴医学院
认知功能没有问题。
赵医生 云南省第二人民医院
患者乏力、食欲不振、体重下降,起病急,有服用感冒药史,检查胆红素、肝酶、血糖异常,需排除药物性肝损害,以及自身免疫性问题,如自身免疫性肝病。
张医生-浙江大学绍兴医学院
那么肝功能异常就是一个线索,药物、毒物、病毒(肝炎病毒、非肝炎病毒)、自身免疫或者原发病都可能引起。患者发病初期在外院检查肝功能正常,也就是说吃药之后肝功能正常,药物原因基本可以排除。这次肝功能异常主要是ALT升高,GGT稍有升高,间接胆红素升高,跟自身免疫不太符合。
入院后肝炎病毒检查正常,多次肝功能检查肝酶正常,胆红素较前好转。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
我想询问此人的基础病史和近期用药史,特别是是否使用过安眠药和抗惊厥药物。
张医生-浙江大学绍兴医学院
他的身体状况良好,无潜在疾病,睡眠良好,未服用任何药物。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
这病人好像是急性发病,难道熬夜前就已经有症状了?不然怎么会感觉自己感冒了?
张医生-浙江大学绍兴医学院
是的,这个人发病急性,反复问他有没有上呼吸道症状,他否认。问他发病前有没有症状,患者也否认,只是照常上班,日常生活就是画画,买菜做饭洗衣服等日常家务,只是感觉浑身没力气,以为自己可能感冒了。
@邱医生在别的医院检查肝功能正常,8月底来我们医院检查才发现肝功能异常。
赵医生 云南省第二人民医院
该患者的心率和心律是多少?
邱医生 浙江大学绍兴医学院
八月底发病是星期几?
张医生-浙江大学绍兴医学院
8月6号周末开始发病,@赵医生-云南省第二人民医院 心律正常,入院后心率一直很快,一般在100左右。
赵医生 云南省第二人民医院
是甲状腺的问题吗?
邱医生 浙江大学绍兴医学院
这个人因为前列腺疾病住院的时候肝酶好吗?
张医生-浙江大学绍兴医学院
入院初期血压偏低,收缩压仅90多,患者进食极少,考虑为血压不足,鼓励其多进食、多饮水,并记录其出入量。随后患者血压上升,收缩压120-130,心率仍90多。
@博士邱——浙江大学绍兴医学院,是的。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
也就是说发病初期肝功能应该是正常的,后来就一起出现乏力、食欲不振。还有这个人只出现过一次尿潴留,然后就全好了?不用再留置导尿了?不知道有没有这个人之前的泌尿系统超声检查可以对比,前列腺增生进展如何?
张医生-浙江大学绍兴医学院
是的,疲劳和食欲不振是同时存在的。我目前正在服用 Harlequin 和 Proscar,没有尿潴留。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
您知道您之前的基础心率吗?
张医生-浙江大学绍兴医学院
嗯,因为以前没有记录,所以我问他心率有没有过快,他说没有这种印象。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
血液电解质好像几次都低钠,其他的钙和镁正常吗?
张医生-浙江大学绍兴医学院
钙每次都正常,但镁有一次高了1.05。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
就像你说的,症状有很多,所以发病的顺序很重要。如果体重下降的很快,而且食欲不振,我会考虑是吃得少。如果体重逐渐下降,我会排除肿瘤疾病和糖尿病。
因此,首先要考虑的是食欲不振和乏力,但这两个是非特异性症状,可能与多种疾病有关。
张医生-浙江大学绍兴医学院
是的,后来做肠镜时又验证了这个情况,做肠镜时已经饿了一天多,疲劳症状明显加重,手脚颤抖加重,第二天吃完饭后感觉稍微好一点。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
疲劳、食欲不振是首先想到的常见疾病,其次是感染,特别是胃肠道感染,还有甲状腺功能异常。
我们经常会想到贫血、电解质紊乱、低血糖,但贫血会乏力,不会出现食欲不振,只有长期食欲不振才会出现贫血,后两者属于继发性疾病,即便是电解质紊乱、低血糖也不是原发性疾病,至于低血糖,可以通过病史特征来识别。
所以从常见病的角度来讲,我觉得病毒感染是有可能,病人感觉自己感冒可能完全正确,病毒感染有时候不会引起呼吸道、胃肠道症状,只是表现为乏力、食欲不振。
其次,这个病人有些疾病是需要仔细筛查的,不能错过。
张医生-浙江大学绍兴医学院
是的,需要排除器质性疾病,虽然发病有点急。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
一个是对于老年患者,乏力食欲不振,要排除肿瘤,再一个就是乏力,食欲不振和低钠,皮质醇功能要排除,还有一个就是要注意心肌炎。肠道病毒感染就是食欲不振,恶心,心肌受损,乏力,所以要注意听有没有早搏,查心肌酶,虽然很多心肌炎都会有心律失常和心衰,但不是都有,但是可以查BNP和心肌酶,动态心电图等。肿瘤标志物,常规肿瘤筛查是必须的。
张医生-浙江大学绍兴医学院
嗯,BNP正常,ECG和心脏超声波也正常。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
即便是胃镜检查,对于疲劳、食欲不振的人来说,还是很重要的,即使没有腹痛、呕吐,也可能存在胃动力问题,还有一些容易漏诊的问题,比如帕金森综合症或者格林-巴利综合症,通过神经系统检查就可以排除。
张医生-浙江大学绍兴医学院
和我们的想法一致。
蒋效懿 博士
虚弱、食欲不振等症状可以作为疲劳的表现进行分析。疲劳一般由器质性和非器质性原因引起。
非器质性原因主要有精神心理和生活方式问题,如焦虑、抑郁、压力事件、工作强度大、睡眠不足等。
器质性疾病有内分泌疾病,比如甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病,传染病,主要是肝炎、肺结核、艾滋病,还有药物性疾病。有很多药物会引起疲劳,但如果这个人很长时间没有吃药,那么基本可以排除。
还有一些感染后疲劳综合征。他感冒了,但是普通感冒一般不会引起。其他就是各种肿瘤和实体器官疾病,包括心肝肾肺神经等,都做过筛查,但是证据不足。如果有电解质紊乱,轻微的低钠血症不能解释病人的情况。关键是男方独居,经济状况好!艾滋病需要查!
邱医生 浙江大学绍兴医学院
还有用药的问题,这个人没有吃什么特殊药物,所以精神方面的问题可能不严重,或者先排除器质性问题。还有一个容易漏掉的就是免疫方面的问题,需要检查肌电图,肌酶等。
张医生-浙江大学绍兴医学院
除结肠镜检查后第二天肌肉强度略有下降外,多次神经系统检查均正常。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
我非常关心的是这个人为什么会出现短暂性尿潴留,我觉得他一定是电解质异常,导致肌肉无力,而且影响到了平滑肌和横纹肌。
张医生-浙江大学绍兴医学院
如果要影响肌力的话应该是血钾,但多次检测血钾都正常,血钠略低。
李医生
药物引起的肌溶解症?
张医生-浙江大学绍兴医学院
嗯,这次减肥之后,四肢变细,肌肉萎缩,可能跟食欲不振,营养不良,长期卧床有关。不过,没有出现肌肉关节疼痛,尿液颜色没有变化等。
各位老师,现在我将体检及辅助检查的结果公布出来。
入院时的体格检查:体温(口服):36.4度,脉搏:109次/分钟,呼吸:20次/分钟,血压:118/76mmhg,疼痛评分:0分170厘米,体重56千克,BMI,BMI:右背。 清晰的呼吸在两个肺中发出声音,没有干或湿的毛刺,109次/分钟,常规节奏,心脏瓣膜的听觉区域中没有病理,平坦和柔软的腹部,无温柔或反弹性疼痛,肝脏和脾正常的深且浅的感觉和肌腱反射。
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