急诊科病例讨论——腹痛伴发热一例 北京朝阳医院急诊科郎益群现病史：患者付某，男，39岁，间歇性腹痛伴食欲不佳1年余。一个月。 这两天右下腹疼痛加剧纳差呕吐，伴有发烧、体温升高。 最高体温38.1℃，无明显腹泻、呕吐，无腰痛、黄疸、腰痛、血尿。 他自述，过去一个月体重减轻了约5公斤，5天前曾接受上腹部针灸治疗。 既往病史及家族史无异常。 体检显示R15次/分钟，HR 82次/分钟，血压135/84mmHg。 面部表情锐利，心肺检查基本正常，腹部平坦，上腹部（针刺处）可见斑片状瘀伤。 局部质地坚韧kaiyun下载app下载安装手机版,，局部有压痛，整个腹部无明显肌张力。 右中、下腹部可触及压痛，右下腹疼痛，反跳痛（±），腹部叩击鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音4～6次/分，双侧肾区叩击痛（ -)。 实验室检查血常规：WBC 7.7×109/L，NEU 0.835，HGB 136g/L，PLT 182×109/L。 尿常规：WBC 0~1/HPF。 血液生化：NA 134.8mmol/L，K 3.5mmol/L，CL 99.7mmol/L。 肝、胆、胰、脾、肾影像学检查 B 超：右下腹正常 B 超：右下腹可见 6.7×2.5cm 腊肠状混合回声肿块，中心杂乱回声斑点，周围肠壁低回声，外围可见少量液体暗区。
B超诊断：右下腹肿块，考虑炎症。 急诊科病例讨论 目前的诊断？ 进一步检查？ 急诊科的病例讨论。 急诊初步诊断：急性阑尾炎、阑尾周围脓肿。 案件的几个疑点。 该患者的发病是一种慢性疾病的急性加重。 腹痛是否与可能的潜在病变有关？ 患者出现腹痛前有针灸治疗史。 两者之间有关联吗？ 患者阑尾炎及周围脓肿的诊断能否成立。 影像学检查 腹部CT平扫影像学检查 影像学检查 影像学检查 进一步检查结果 全腹部增强CT：升结肠壁增厚、水肿，浆膜面可见渗出，结肠旁沟腹膜增厚。 肠系膜内可见多个淋巴结。 盆腔内积聚少量液体。 诊断：升结肠壁增厚可能是炎症所致，排除肠道缺血，建议进行结肠镜检查。 大便正常：棕色稀便，红细胞10/HPF，白细胞30/HPF。 急诊科病例讨论 当前诊断：腹痛待升结肠病变（炎症性肠病/肿瘤） 排除诊断：阑尾炎及周围脓肿 急诊过程中误诊、漏诊和治疗阑尾炎 1 大多数阑尾炎被诊断为转移性右下腹疼痛或者右下腹疼痛、阑尾区压痛和白细胞升高是决定性的依据。 2 临床上纳差呕吐，约20%的急性阑尾炎表现不典型，被认为是急性阑尾炎。 手术切除的阑尾中约有 30% 是正常阑尾。 3 大多数阑尾炎仅在适当的时间窗口内出现典型表现。 4 由于临床医生过多关注第一点而忽视最后两点，会出现误诊（延误/错误）和漏诊的情况。
不断变化的症状和体征 1. 对“转移性右下腹痛”（颞侧）一词的理解 2. 腹痛部位的变化（右脐旁、右上腹、左上腹、脐周、左下腹、右腹）腰痛） 3、体检不可靠（腹壁厚度、年龄、体位、妊娠、病程不同阶段、阑尾特殊位置） 重要实验室检查血常规：明显异常结果应认真对待，相对正常结果不应被忽视。 尿常规：用于鉴别诊断（泌尿科、肝胆科、妊娠）和辅助诊断（累及输尿管、膀胱的阑尾炎）。 大便常规：对鉴别诊断的意义。 B超检查是一把双刃剑。 1 超声检查是为了明确阑尾炎的诊断纳差呕吐，而不是为了标记它，因为它具有很强的主观性。 2 超声检查实际应用策略。 （倾向性、提示性、简单性、关注性、选择性“病与人”） CT检查的优点 1、CT检查敏感性强（94%） 2、CT检查有助于确立治疗倾向。 3CT检查有助于明确鉴别诊断。 4CT检查有助于制定手术计划。 5 CT缺点：价格昂贵，阅读能力有限云开·全站appkaiyun官网,，孕妇，不适合瘦人。 高位阑尾炎 高位阑尾炎 高位阑尾炎 盲肠后部 盲肠后部阑尾炎 后部阑尾炎 阑尾周围脓肿 阑尾周围脓肿 阑尾周围脓肿 慢性阑尾炎 急性发作 慢性阑尾炎 急性发作 慢性阑尾炎 急性发作 回盲部炎症 回盲部炎症 回盲部炎症 原则上，绝大多数急性阑尾炎都应该治疗明确诊断后进行手术。 但实际上，大多数患者愿意接受保守治疗。 因此，医生应清楚是否应该手术，不应盲目诱导和跟随。 建议手术治疗的几种情况：弥漫性/局限性腹膜炎、血常规显示严重细菌感染、影像学检查显示阑尾明显肿胀或伴有粪石嵌顿、积极保守治疗后无好转趋势、早中期阑尾炎妊娠、老年人阑尾炎没有手术禁忌症。如果诊断明确，患者在选择阑尾炎治疗方案时需要保守。
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