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全科临床病例 23
一名69岁的男性患者因乏力、食欲不振、体重下降25天入院。
患者25天前熬夜劳累后出现全身乏力，一般活动后乏力加重，伴有食欲不振，无发热等不适。自行服用“快克加阿莫西林”3天，未见明显好转。23天前洗澡时感到头晕乏力，随后右后背着地倒地，急呼后被家人扶起，期间未出现眼花缭乱、意识丧失等不适症状。遂至杭州市**区第一人民医院就诊，血常规、CRP、血生化等均未见明显异常，未予特殊治疗。后转至某三甲医院神经内科就诊。 “头部MRI显示两叶额叶和顶叶皮质下、侧脑室旁及半卵圆区域有多个腔隙灶，脑部老年性改变”，未接受治疗。
两周前突然出现排尿困难、下腹胀，已2天未排尿，期间乏力、食欲不振无明显改善，体重下降明显，故再次到杭州市**区第一人民医院就诊。“泌尿系统B超示前列腺肿大、尿潴留”，给予留置导尿纳差乏力，7天后拔除导尿管，给予保列治等药物治疗。患者仍感乏力、食欲不振，较之前未见好转，每日仅进食少量白粥、馒头，近20天体重下降约8kg，为进一步诊治来我院就诊。
张医生-浙江大学绍兴医学院
对于该患者，需要进一步询问哪些病史以及相关的鉴别诊断。
卢医生四季青社区卫生服务中心
您有高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺疾病病史吗？您是否长期服用药物？
张医生-浙江大学绍兴医学院
无高血压、糖尿病、心脏病病史；否认甲状腺疾病史；现服用的药物为治疗前列腺增生的药物。
卢四季青社区卫生服务中心医生
您进食有困难吗？您有消化道阻塞吗？
姜椒江医生 白云社区卫生服务中心
有咳嗽、咳痰吗？有盗汗吗？排便情况如何？
张医生-浙江大学绍兴医学院
无进食困难，进食后无明显不适，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗等症状，发病前大便正常，发病后每3～4天大便一次，粪便成形，无血性，呈黑色。
蒋效懿 博士
精神和心理状况、最近有任何压力事件、睡眠和饮食吗？
李医生
我想问一下你平时有没有上肢麻木的情况。
张医生-浙江大学绍兴医学院
我平时没有四肢麻木的情况，请问李医生诊断时会考虑什么？
情绪正常，没有压力事件，睡眠也还可以。吃饭是个大问题，一点食欲都没有，说是强迫自己吃。血红蛋白正常。
单绍兴马山医生
你的甲状腺功能如何？
张医生-浙江大学绍兴医学院
甲状腺功能正常。
卢四季青社区卫生服务中心医生
体格检查：肌肉强度、肌张力及神经系统如何？
李博士 嘉兴新安国际
格林-巴利综合征、脊髓炎……这些都必须排除。
张医生-浙江大学绍兴医学院
这个病人主要有三个症状：疲劳、食欲不振、体重下降。我觉得把这三个症状的顺序搞清楚很重要，这样可能有助于诊断病因。还有一点其实也是好几位老师都提到的，疲劳和肌无力的区别。
李博士 嘉兴新安国际
非典型格林-巴利综合征和体重减轻也很常见。
张医生-浙江大学绍兴医学院
患者反复确认感到全身乏力，说话时声音微弱，多次肌力、肌张力测试均正常。
李博士 嘉兴新安国际
但感觉障碍总是先出现的。
卢医生四季青社区卫生服务中心
你的走路姿势怎样？
张医生-浙江大学绍兴医学院
走路姿势没有问题，平时手不抖，但是双手支撑上身的时候会有抖动。
然后我刚才说的三个症状就是，首先是乏力，食欲不振，然后过几天就消瘦下来。
戴医生浙江大学绍兴医学院
按照这个描述，肌肉强度能评定为V吗？
卞医生
肾上腺检查的结果是什么？
戴医生浙江大学绍兴医学院
病史是否描述了明确的急性发病？还是逐渐发病？
张医生-浙江大学绍兴医学院
目前医生提到的鉴别诊断包括：高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺病、药物影响、上消化道症状、心理压力、颈椎问题以及格林-巴利综合征等神经系统疾病。
病史非常清楚，发病急性。
戴医生浙江大学绍兴医学院
熬夜努力工作是怎样的体验？
张医生-浙江大学绍兴医学院
边医生提到了另外一个内分泌疾病：肾上腺，这个确实是要重点考虑，如果是肾上腺的话，还有哪些表现可以考虑呢？
此人是一名知识分子，退休后仍在工作：绘制工程蓝图。
戴医生浙江大学绍兴医学院
那么就是熬夜，但是体力活动强度不是很高，对吗？
张医生-浙江大学绍兴医学院
患病前的那个周末，为了完成工作，他一直工作到凌晨3点，第二天早上7点起床，就感觉身体不舒服，在床上躺了一整天，随后感觉身体无力，食欲不振，而且越来越明显。
李医生
如果你在办公桌前工作，平衡会进一步倾斜并影响你的颈椎。
戴医生浙江大学绍兴医学院
没有基础疾病，所以这种急性起病，很多上面说的鉴别诊断疾病都不会符合，长期伏案工作，颈椎问题，需要评估。
张医生-浙江大学绍兴医学院
还问了颈椎问题，平时没有颈部不适，也没有四肢麻木的情况，四肢肌力正常。
胡四季青医生社区卫生服务中心
熬夜加班25天前，你有没有出现过上呼吸道感染症状？你的血钾水平是多少？
张医生-浙江大学绍兴医学院
无上呼吸道症状，患者仅感觉乏力、无食欲，根据以往经验认为是感冒，并服用上述药物。
胡医生是否也考虑过电解质问题和其他与电解质有关的问题？血钾正常。
胡四季青医生社区卫生服务中心
您已经喝酒很长时间了吗？
张医生-浙江大学绍兴医学院
禁止吸烟或饮酒。
经全体老师考虑，补充病史如下：
一名69岁的男性患者因乏力、食欲不振、体重下降25天入院。
现病史：患者25天前熬夜劳累后出现全身乏力，一般活动后加重，伴有食欲不振，无发热、流涕，无头晕、头痛，无四肢麻木及明显运动障碍，无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心、呕吐等不适。自行服用“快克和阿莫西林”3天，未见明显好转。23天前洗澡时感到头晕乏力，随后右后背着地倒地，急呼后被家人扶起。期间无视物旋转，无意识丧失，无大小便失禁，无出汗、恶心、呕吐、饥饿等不适。遂至杭州市**区第一人民医院就诊。 血常规、CRP、血生化等均未见明显异常，未给予特殊治疗，后至某三甲医院神经内科就诊，检查提示“头颅MRI示两额顶叶皮质下、侧脑室旁及半椭圆区多发腔隙灶；老年人脑改变”，但未给予治疗。
两周前突然出现排尿困难、下腹胀，已两天没排尿纳差乏力，期间乏力、食欲不振等症状未明显改善，体重明显下降，遂再次就诊于杭州市**区第一人民医院，就诊时确诊为“泌尿系统B超示前列腺肿大、尿潴留”，给予留置导尿治疗，后住院检查明确病因。
胃镜检查：慢性浅表性胃炎，Hp阴性；
胸部CT检查：右侧陈旧性多处肋骨骨折，右侧新近第11肋骨骨折，断端轻度脱位；
总胆红素59.10μmol/L，直接胆红素9.20μmol/L，间接胆红素49.90μmol/L，血清钠133mmol/L；
游离 PSA 0.94 ng/ml，CA-125 36.90 U/ml；
D-二聚体13.03毫克/升”。
患者诊断为“慢性浅表性胃炎、前列腺肥大、尿潴留、右侧肋骨骨折”，给予留置导尿7天，服用保列治治疗前列腺增生，以及保胃、补液等对症治疗，“乏力、消瘦”原因不明。
我们医院检查
患者仍感乏力，食欲不佳，较之前并无好转，每日仅进食少量白粥、馒头，近20天体重减轻约8kg，为进一步诊治来我院就诊。
急诊检查“上腹部+盆腔增强CT”发现肝肾小囊肿；
急诊生化：钠134mmol/L、镁1.11mmol/L、葡萄糖7.41mmol/L、谷丙转氨酶94U/L、谷氨酰转肽酶68U/L、总胆红素48.8umol/L、直接胆红素15.5μmol/L、间接胆红素33.30umol/L；D-二聚体2.83ug/mL”，患者于门诊以“乏力待查，低钠血症”入院。
发病以来头脑清醒，精神乏力，食欲不佳，睡眠一般，无明显尿急、尿痛症状，夜间排尿2-3次，近期无便秘。
胡四季青医生社区卫生服务中心
骨头断？
张医生-浙江大学绍兴医学院
13年前，他从桥上摔下来，多处肋骨骨折。
胡四季青医生社区卫生服务中心
最近骨折了怎么办？
张医生-浙江大学绍兴医学院
最近的骨折是23天前在家洗澡时摔倒造成的，骨折部位与摔倒部位相同。
胡四季青医生社区卫生服务中心
尿检尿比重？2-3次夜尿是发病后才出现的吗？以前没有夜尿频繁吗？
张医生-浙江大学绍兴医学院
尿比重1.019，尿检正常，以前夜尿无增多，近期出现夜尿、排尿困难。
苍南县人民医院全科医生 张医生
这个患者长期做图纸设计，工作压力比较大，25天前怀疑上呼吸道感染后没有接受正规治疗，症状一直没有明显好转，后来因为头晕摔倒，肋骨骨折了一根，有疼痛刺激，头部CT检查显示腔内梗塞，但没有治疗。我想患者这时候心里会比较难受，会认为自己病情加重了，又没有系统治疗，会有心理上的影响。然后2周后突然出现急性尿潴留，这几周内的一系列事件对患者的影响会不会很大？不能排除焦虑状态。另外还要排除慢性疲劳综合征吗？病毒感染是一个诱发因素。
张医生-浙江大学绍兴医学院
我先给大家介绍一下这个病人的背景纳差乏力，他是江西人2024欧洲杯,，工程师，目前一个人住在杭州，妻子一个人住在老家，儿子也是北京的高级知识分子，问到他的家庭情况和人际关系时，他只说了“好，好”，没有其他的描述。
住院期间kaiyun下载app下载安装手机版,，患者性格倔强，口头上听从医嘱，但内心很抗拒，对采集尿液和粪便样本很拖沓。患者和儿子都是知识分子，两人之间经常产生矛盾，吵架。这些性格特征可能会导致精神和情绪方面的问题。但我认为还是应该排除器质性疾病。
卢医生四季青社区卫生服务中心
患者的认知功能还好吗？
张医生-浙江大学绍兴医学院
认知功能没有问题。
赵医生 云南省第二人民医院
患者乏力、食欲不振、体重下降，起病急，有服用感冒药史，检查胆红素、肝酶、血糖异常，需排除药物性肝损害，以及自身免疫性问题，如自身免疫性肝病。
张医生-浙江大学绍兴医学院
那么肝功能异常就是一个线索，药物、毒物、病毒（肝炎病毒、非肝炎病毒）、自身免疫或者原发病都可能引起。患者发病初期在外院检查肝功能正常，也就是说吃药之后肝功能正常，药物原因基本可以排除。这次肝功能异常主要是ALT升高，GGT稍有升高，间接胆红素升高，跟自身免疫不太符合。
入院后肝炎病毒检查正常，多次肝功能检查肝酶正常，胆红素较前好转。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
我想询问此人的基础病史和近期用药史，特别是是否使用过安眠药和抗惊厥药物。
张医生-浙江大学绍兴医学院
他的身体状况良好，无潜在疾病，睡眠良好，未服用任何药物。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
这病人好像是急性发病，难道熬夜前就已经有症状了？不然怎么会感觉自己感冒了？
张医生-浙江大学绍兴医学院
是的，这个人发病急性，反复问他有没有上呼吸道症状，他否认。问他发病前有没有症状，患者也否认，只是照常上班，日常生活就是画画，买菜做饭洗衣服等日常家务，只是感觉浑身没力气，以为自己可能感冒了。
@邱医生在别的医院检查肝功能正常，8月底来我们医院检查才发现肝功能异常。
赵医生 云南省第二人民医院
该患者的心率和心律是多少？
邱医生 浙江大学绍兴医学院
八月底发病是星期几？
张医生-浙江大学绍兴医学院
8月6号周末开始发病，@赵医生-云南省第二人民医院 心律正常，入院后心率一直很快，一般在100左右。
赵医生 云南省第二人民医院
是甲状腺的问题吗？
邱医生 浙江大学绍兴医学院
这个人因为前列腺疾病住院的时候肝酶好吗？
张医生-浙江大学绍兴医学院
入院初期血压偏低，收缩压仅90多，患者进食极少，考虑为血压不足，鼓励其多进食、多饮水，并记录其出入量。随后患者血压上升，收缩压120-130，心率仍90多。
@博士邱——浙江大学绍兴医学院，是的。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
也就是说发病初期肝功能应该是正常的，后来就一起出现乏力、食欲不振。还有这个人只出现过一次尿潴留，然后就全好了？不用再留置导尿了？不知道有没有这个人之前的泌尿系统超声检查可以对比，前列腺增生进展如何？
张医生-浙江大学绍兴医学院
是的，疲劳和食欲不振是同时存在的。我目前正在服用 Harlequin 和 Proscar，没有尿潴留。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
您知道您之前的基础心率吗？
张医生-浙江大学绍兴医学院
嗯，因为以前没有记录，所以我问他心率有没有过快，他说没有这种印象。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
血液电解质好像几次都低钠，其他的钙和镁正常吗？
张医生-浙江大学绍兴医学院
钙每次都正常，但镁有一次高了1.05。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
就像你说的，症状有很多，所以发病的顺序很重要。如果体重下降的很快，而且食欲不振，我会考虑是吃得少。如果体重逐渐下降，我会排除肿瘤疾病和糖尿病。
因此，首先要考虑的是食欲不振和乏力，但这两个是非特异性症状，可能与多种疾病有关。
张医生-浙江大学绍兴医学院
是的，后来做肠镜时又验证了这个情况，做肠镜时已经饿了一天多，疲劳症状明显加重，手脚颤抖加重，第二天吃完饭后感觉稍微好一点。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
疲劳、食欲不振是首先想到的常见疾病，其次是感染，特别是胃肠道感染，还有甲状腺功能异常。
我们经常会想到贫血、电解质紊乱、低血糖，但贫血会乏力，不会出现食欲不振，只有长期食欲不振才会出现贫血，后两者属于继发性疾病，即便是电解质紊乱、低血糖也不是原发性疾病，至于低血糖，可以通过病史特征来识别。
所以从常见病的角度来讲，我觉得病毒感染是有可能，病人感觉自己感冒可能完全正确，病毒感染有时候不会引起呼吸道、胃肠道症状，只是表现为乏力、食欲不振。
其次，这个病人有些疾病是需要仔细筛查的，不能错过。
张医生-浙江大学绍兴医学院
是的，需要排除器质性疾病，虽然发病有点急。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
一个是对于老年患者，乏力食欲不振，要排除肿瘤，再一个就是乏力，食欲不振和低钠，皮质醇功能要排除，还有一个就是要注意心肌炎。肠道病毒感染就是食欲不振，恶心，心肌受损，乏力，所以要注意听有没有早搏，查心肌酶，虽然很多心肌炎都会有心律失常和心衰，但不是都有，但是可以查BNP和心肌酶，动态心电图等。肿瘤标志物，常规肿瘤筛查是必须的。
张医生-浙江大学绍兴医学院
嗯，BNP正常，ECG和心脏超声波也正常。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
即便是胃镜检查，对于疲劳、食欲不振的人来说，还是很重要的，即使没有腹痛、呕吐，也可能存在胃动力问题，还有一些容易漏诊的问题，比如帕金森综合症或者格林-巴利综合症，通过神经系统检查就可以排除。
张医生-浙江大学绍兴医学院
和我们的想法一致。
蒋效懿 博士
虚弱、食欲不振等症状可以作为疲劳的表现进行分析。疲劳一般由器质性和非器质性原因引起。
非器质性原因主要有精神心理和生活方式问题，如焦虑、抑郁、压力事件、工作强度大、睡眠不足等。
器质性疾病有内分泌疾病，比如甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病，传染病，主要是肝炎、肺结核、艾滋病，还有药物性疾病。有很多药物会引起疲劳，但如果这个人很长时间没有吃药，那么基本可以排除。
还有一些感染后疲劳综合征。他感冒了，但是普通感冒一般不会引起。其他就是各种肿瘤和实体器官疾病，包括心肝肾肺神经等，都做过筛查，但是证据不足。如果有电解质紊乱，轻微的低钠血症不能解释病人的情况。关键是男方独居，经济状况好！艾滋病需要查！
邱医生 浙江大学绍兴医学院
还有用药的问题，这个人没有吃什么特殊药物，所以精神方面的问题可能不严重，或者先排除器质性问题。还有一个容易漏掉的就是免疫方面的问题，需要检查肌电图，肌酶等。
张医生-浙江大学绍兴医学院
除结肠镜检查后第二天肌肉强度略有下降外，多次神经系统检查均正常。
邱医生 浙江大学绍兴医学院
我非常关心的是这个人为什么会出现短暂性尿潴留，我觉得他一定是电解质异常，导致肌肉无力，而且影响到了平滑肌和横纹肌。
张医生-浙江大学绍兴医学院
如果要影响肌力的话应该是血钾，但多次检测血钾都正常，血钠略低。
李医生
药物引起的肌溶解症？
张医生-浙江大学绍兴医学院
嗯，这次减肥之后，四肢变细，肌肉萎缩，可能跟食欲不振，营养不良，长期卧床有关。不过，没有出现肌肉关节疼痛，尿液颜色没有变化等。
各位老师，现在我将体检及辅助检查的结果公布出来。
入院时的体格检查：体温（口服）：36.4度，脉搏：109次/分钟，呼吸：20次/分钟，血压：118/76mmhg，疼痛评分：0分170厘米，体重56千克，BMI，BMI：右背。 清晰的呼吸在两个肺中发出声音，没有干或湿的毛刺，109次/分钟，常规节奏，心脏瓣膜的听觉区域中没有病理，平坦和柔软的腹部，无温柔或反弹性疼痛，肝脏和脾正常的深且浅的感觉和肌腱反射。
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