病史特点：
我院目前有一位卧床不起的患者，43岁女性，因“乏力、纳差、小便黄一周”入院，否认肝炎病史，否认家族中有肝炎患者。3年前患“中耳炎”，已治愈。发病前每天服用少量药酒（黄药子浸泡）。入院体检：巩膜及皮肤中度发黄，其他未见异常。肝功能：ALT：2250u/L，Bil：83umol/L。入院诊断为急性黄疸型肝炎。
（我觉得这是典型的普通急肝患者，因为临床表现为复杂性急肝，虽然患者有服用少量药酒的病史，但以我的经验，患者更像急肝，目前还没有人报道过黄药子这种药物会引起急性肝损伤。患者为女性，43岁，提醒我排除免疫性肝炎的可能，我会做好病原学、免疫学检查，同时给予甘草、丹参等常规治疗）
入院后患者常规治疗无好转，病毒学指标均为阴性，PT缓慢延长，最长不超过18秒，黄疸加深，转氨酶下降，出现黄疸酶分离，消化道症状加重，每日进食不超过100ml，进食后恶心呕吐呈非喷射性，医生只好用能量合剂补充能量。体格检查发现黄疸逐日加深，精神差，极度虚弱，无腹水及脑病，患者病情危重，转入我院ICU病房。肝功能：ALT：355u/L，Bil：440umol/L
（这个结果比较少见，我本想用亚重度肝病来解释，但病人PT正常，特别是转入我们科室时，PT：13.4秒，无腹水及肝性脑病，极度乏力、精神不好可以用不良饮食习惯来解释，此时病人已经住院25天，这么长时间食欲不振完全可以引起这个症状。与病人的谈话很顺利，让我更加确信病人精神不好不是脑病的表现。我首先要仔细的做体格检查，再次完成病原学检查及凝血指标检查，自身抗体全部阴性，需要重新检查，最重要的是需要肝脏病理检查来辅助诊断，我会按照重度肝科的治疗给病人治疗，加用促肝细胞生长因子等药物）
体检时我发现患者心脏有2级收缩期杂音，在第二窦及主动脉窦听诊区可闻及。双肺呼吸音粗，腹部平软，可触及腹主动脉搏动。肝脏在肋缘下2cm处可触及，质软、光滑、无压痛。无腹水，无水肿，但皮肤弹性差，营养不良。于是我对患者进行了仔细的甲状腺检查，但未触及甲状腺，也未闻及甲状腺杂音。
（体检过程中，我不禁怀疑患者的心前区杂音、腹主动脉搏动是否具有特异性？肝脏能触及到，说明我对重症肝病的诊断不靠谱？但患者临床表现很复杂，显示肝病严重，会不会是急性黄疸？但临床上的黄疸型肝炎不是这样的，我决定做肝穿刺，无论如何，我决定治疗还是要积极进行血浆置换治疗。）
次日我为患者做了肝穿刺活检，切除2-3cm肝组织做活检，并为患者放置股导管做血浆置换，同时采集患者静脉血检查甲状腺功能并复查应复查的项目。经过血液净化治疗后患者症状好转，黄疸减轻，经5次后停止此项治疗，转入普通病房。此时甲状腺功能：T3、T4、FT3、FT4均升高，TSH：正常，致病指标及自身抗体指标阴性，PT始终正常，未拿到肝穿刺活检报告，但免疫组化（HBV）阴性，光镜检查可见明显黄疸，进一步确定病因。现在肝功能：ALT：155u/L，Bil：105umol/L。 复查甲状腺功能（代谢专科医院）T3、T4、FT3、FT4均正常，TSH：明显下降。
（到目前为止，我还不能诊断出病人的疾病纳差病历，我想问您的问题是：
1. 您更喜欢哪种诊断？为什么？
2. 您认为患者有可能患有其他罕见病吗？
3. 这类患者的预后如何？
yq2000：
看了介绍，我也觉得奇怪。从临床病程来看，还真符合最常见的急性黄疸型肝炎。ALT升高的原因有很多，但当升高幅度很大，超过正常值上限的15倍时，首先考虑急性肝细胞坏死，如病毒性肝炎、中毒性肝炎等。但病因指标全部为阴性，不支持病毒性肝炎（当然也有可能是不明病毒感染）。所以，药源性？中毒性？肯定有原因，只是我们没找到。个人认为药物性肝病不能排除。
目前诊断倾向重型肝病，虽然有很多点不支持重型肝病的诊断，比如PTA异常不明显，也没有脑病的表现，但黄疸的迅速加深和极度疲劳本身就表明病情在加重。不管是什么原因，最终可能明确也可能不明确，但诊断重型肝病、治疗重型肝病要恰当，目前争议不大。病程也显示，经过积极的血液净化治疗，患者症状改善，说明诊治方向正确。
至于有明显的黄疸，各种肝炎、药物性或毒性肝损害，都可能出现肝内胆汁淤积，对了，影像学检查怎么样？
关于甲状腺激素与肝脏疾病的关系。肝脏疾病可引起甲状腺激素失活障碍，反之甲状腺激素也可引起肝脏损害，因此仍需复查，确定哪些是原因，哪些是结果。
从目前的情况来看，我觉得这个病人的预后还不错，没有出现致命的并发症，当然病情的突然变化有时候也会超出预期。
老谭：
我比较倾向于胆汁淤积性肝炎，理由你说的有：PT不延长纳差病历，没有肝性脑病，没有腹水，没有肝脏萎缩等，既然你有病理诊断，所以胆汁淤积性肝炎和重型肝炎是可以区别的。
我对病因感到困惑。是病毒性肝炎吗？但病因指标免疫组化（HBV）呈阴性，虽然这不能完全排除病毒性肝炎。
1.超声检查可排除肝内外梗阻、肝内结石、肝囊肿、肿瘤等。
2.恶性血液病、恶性肿瘤、淋巴瘤，但无发热等症状，且病情未见好转，建议进行骨髓检查。
3.不能排除免疫性疾病，如原发性胆汁性肝硬化，ALP、GGT怎么样？
4.遗传性疾病，有遗传史吗？既往病史如何？但可以排除。
预后与病因有关，如为胆汁淤积性肝炎，预后良好。
飞越2004：
关于诊断：倾向，1）急性病毒性肝炎，可能戊肝，不排除罕见病毒，其实临床上类似的患者比较多，可能和戊肝试剂不稳定或者检查时机有关。2）必须排除中毒性肝炎（和黄药子有关）。3）目前其他疾病的证据不多，需要动态观察。至于是否是重症肝炎，从病程来看，个人认为亚急性重症可能性较大。至于PT
类似问题我们在临床上经常遇到，我的意见是不要太相信相关检查，可以动态观察，但是否有其他原因可以解释，希望和你学习讨论。关于治疗，我觉得你做的很好，应该加强支持治疗，多数情况下预后良好。
lihai1999：
看得出大家都发表了自己的看法，但各有不同，目前按照重症肝脏治疗是成功的，该患者腹部超声检查结果显示肝脏回声均匀，大小形态正常，包膜光滑，门静脉1.1kaiyun下载app下载安装手机版,，脾脏小，胆囊壁增厚，有分离，结论是：请结合胆囊情况结合临床资料。
患者近7天低热，每天下午发作一次。血象正常，降钙素原阴性，应用抗生素（利福星，应用5天后停药）无效。多次胸片均正常。体格检查示咽部无充血，扁桃体大，双肺呼吸音清，无腹部压痛及反跳痛，腹主动脉无明显搏动，肠鸣音正常，大便正常，1-2次/天，大小便常规正常。体重增加，发热无任何伴随症状，请分析原因。
以下是有关黄药子的资料：
【药品名】黄药子
【英文名】Tuber Dioscoreae
本品为薯蓣科、薯蓣属植物姜黄薯蓣的块茎，分布于长江以南各地。
【别名】黄都、香芋、红药果。
【成分】含蔗糖、还原糖、淀粉、皂苷、鞣质、薯蓣皂苷B、C（Diosbulbins BC.）、薯蓣皂苷等。
【性味与归经】苦、寒。归肝、肺经。
【功效与用途】具有消肿减肥，解毒凉血，抗癌作用，对多种皮肤真菌有抑制作用。
临床用途：
1、各种癌症：黄药子、苦参、槐花等同用，也可长期服用黄药子酒。
2、甲状腺肿：可与黄药子、夏枯草、昆布等同用。
3. 治疮疡、疖肿、痈肿、蛇狗咬伤: 将鲜黄药子或干黄药子与酯类捣烂，外敷。
4.血管疾病、吐血、鼻出血、崩漏、急性扁桃体炎等：可与其他药物配伍使用。
lihai1999：
关于发烧的补充说明：
1、患者5月8日左右开始出现低烧，每天晚上7点至9点体温都在37.3度左右，但肝功能及一般状况逐日好转。
2. 患者在此期间接受内毒素检查，结果为：5月4日：0.24pg/ml 5月13日：150.1pg/ml 5月18日：1310pg/ml。内毒素似乎是导致发热的原因。
3.内毒素常见于革兰氏杆菌2024欧洲杯,，为什么利福星效果不好？还要用抗生素吗？少数革兰氏阳性菌也有LPS，但和患者良好的临床状态不符。对于这个患者来说，可能是毒性较小的革兰氏阴性菌的可能性更大。我们讨论一下主要来自哪里？应该怎么处理？能排除病毒感染吗？
n3k：
感谢楼主提供如此生动、感人的病历记录，请大家多多提意见和建议。
我想问的问题是：1.病人为什么服用黄药子酒？2.除了消化道症状和进行性黄疸外，有没有梗阻性黄疸的征象，病程多久？3.肝功能检查，ALT或AST有升高吗？胆汁淤积酶有升高吗？是总胆汁还是直接胆汁还是两者兼有？现在可能不是很重要。
本人认为胆汁淤积性肝炎可能性大：本例患者表现为急性黄疸型肝炎，黄疸迅速加重，肝肿大，无出血、脑病、腹水等并发症。肝功能提示肝功能损害明显。影像学检查排除肝外梗阻、肝内肿块、肝硬化等。肝穿病理检查提示胆汁淤积，但未提及重度肝脏、脂肪肝、肝硬化等改变。短期黄疸加重可加重消化道症状，电解质紊乱也可加重症状。不能完全排除患者还受心理压力影响。胆汁淤积的原因有待进一步研究，尤其乙肝病毒指标仍需检查。不能排除药物性肝炎。
肝病会引起甲状腺激素代谢紊乱，检查也有可能出现一些异常，药酒的功效之一就是治疗甲状腺肿大，请问患者有可能是得了甲状腺疾病吗？
原肝炎诊断标准提到，重型肝炎要与急性重型黄疸型肝炎相鉴别，后者临床症状明显，有明显的高胆红素血症，有明显的肝功能改变，但不符合重型肝炎的诊断条件，应该说PT是一个非常重要的指标，而且本例病理检查也没有出现严重的肝功能改变。
还应考虑原发性胆汁性肝硬化的早期阶段。
lihai1999：
1、患者为什么服用黄药子酒？2、患者的临床症状有哪些？除了消化道症状和进行性黄疸，有没有梗阻性黄疸的表现？病程多久？3、肝功能检查，ALT升高，AST升高吗？胆汁淤积酶升高吗？是总胆汁升高还是只有直接胆汁升高，还是两者均升高？现在可能不是很重要了。
患者自述左颈部淋巴结肿大，曾服用民间偏方消肿，我检查时，感觉左右颈部淋巴结各2-3个，大小比黄豆小，质软，光滑，无压痛，局部无组织粘连，认为无临床意义，住院期间监测，未见肿大、萎缩征象。
患者无皮肤瘙痒、大便呈灰色等阻塞性黄疸症状，迄今病程约两个月，基本康复。
酶学指标均升高，AST与ALT水平一致，早期ALT2000多，AST在1000左右，后期与ALT基本一致，均为几百左右，无比例倒置，梗阻性酶约300-400左右，虽有升高，但升高不明显，目前梗阻性酶基本正常。胆红素双阳性，肝细胞性黄疸明显。
对于n3k的意见，我有以下解释：1、患者没有常见的电解质紊乱，病情最严重时（转入我们科室），肾功能正常，我们监测电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，有一次钙2.15mmol/L，稍低。2、患者的心理应激一般与临床症状有关，临床症状越严重，心理应激越重。但如果说心理应激导致的临床症状严重，则不符合实际，因为患者第一次血浆置换后症状明显好转。血浆置换不应该缓解患者的心理应激。我一般更愿意把患者自身的身体疼痛放在身心正常患者的主要主诉之前，总是把心理应激放在最后。我个人认为这一点很重要，因为曾经武断地认为患者心理应激在先，错失良机，导致患者病情加重。 对我来说是一次深刻的教训，希望大家多多鼓励。3.患者既往没有甲状腺疾病，你的误解可能与我未能解释清楚你的第一个问题有关，其他观点我都同意，谢谢。
列日：
上面的讨论已经比较深入了，我再补充一下自己的看法：
我意识到这个病人在患病之前，有一个明显的因素会导致肝损害，那就是服用黄药酒。
在中药中，黄药子是最常见的引起肝损害的药物，尤其受到内分泌科的重视，因为它常见于中药汤剂和治疗甲状腺疾病的药物中。
从目前来看，药物性肝病的诊断依据相对较多。
其他的事情，比如你上面说的，都是非常有意义的。
当归制剂对黄药子引起的肝损害有比较好的疗效，具体可以查一下文献报道。
如果是常见的药物性肝病，停药后会有所缓解，直至痊愈。但如果肝损害严重，还可能出现其他症状，不容忽视。低烧不是好现象，肯定和内毒素的产生有关，但西医目前还没有很好的治疗方法，此时应该考虑中医治疗。
（不得不承认，在肝病治疗上，中医药的优势非常明显，但其机制目前仍不明确，推测并不是简单的抗病毒机制。）
lihai1999：
今天病理结果出来了：
1. 亚大块肝坏死伴有黄疸考虑为重型肝炎
2. 原因被认为是病毒
没想到结果这么明确，不管怎么说，有结果总比没有好，谢谢讨论！我觉得要注意的是，这个病人并没有PT延长，但是病理结果还是符合重度肝病的诊断，虽然没有找到病原体，但是病理结果还是支持我们亚重度肝病的诊断，所以对有疑虑的病人，尽早做肝穿刺活检往往是正确的。
飞越2004：
希望大家可以讨论一下PT在重症肝炎诊断中的作用。在临床上确实可以看到很多这样的病例，临床诊断是重症肝炎，但是PT不延长。通常的解释是检查的误差，有时会让我们对诊断产生怀疑，而且并不是所有这样的患者都可以做肝活检。这个病例让我们了解到重症肝炎也可以不延长PT。希望大家可以对具体的原因发表意见，一起讨论。谢谢。
yq2000：
一般认为PT反映的是外源性凝血系统的变化和血液循环中抗凝物质的有无。PT延长意味着凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性低于正常人的25%。重症肝病PT延长率为90%，肝硬化为71%。从lihai1999师兄介绍的病例中我们可以看出纳差病历，PT正常的重症肝病是确实存在的，虽然概率不大。这也提醒我们在以后的诊治中要谨慎，宁可将问题看得更严重，也不能掉以轻心。同时也让我们重新看到了肝穿刺活检的必要性。病理检查在疾病诊断中的重要性是任何其他检查都无法替代的。
有一篇文章说，肝脏凝血活酶试验（HPT）能较准确地反映半衰期较短的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的变化，但不能反映敏感性较低的因子Ⅴ的变化。肝硬化时HPT的降低率为93%，重症肝病时为100%。不知同行是否有HPT检测和应用的经验？
重型肝病是本专科的危重疾病、难治疾病，目前病死率还较高，大家有什么好的经验或意见也欢迎提出来，共同探讨。
xiaoben197551：
首先考虑的是药物肝。
zft2008：
考虑为肝内胆汁淤积综合征。
匪徒：
目前药物性肝病在增多，在考虑病毒性肝炎和自身免疫性肝炎的同时，不能忽视药物性肝病，但从治疗的角度来说，不能等病人好了再吃药去确诊。
肝穿刺对肝病的诊断价值不可否认，任何手术都会有禁忌症，要注意观察。
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