1.住院病历 姓名：./性别：女 年龄：22岁 职业： 民族：汉族 婚姻状况：未婚 出生地：杭州市 地址：杭州市西湖区 入院日期：2014-8-14 9：00 记录日期：2014-8-14 10：00 病史叙述人：患者本人 可靠性：可靠 主诉咳嗽、咳痰1年，8月查出HIV阳性。 现病史 患者2013年8月开始咳嗽、咳痰，咳出少量白色黏稠痰液，于湖南当地医院住院治疗，诊断为“肺结核”，给予异烟肼、利福平抗结核治疗，症状好转后出院，坚持服用结核病药物半年，自行停药。 2013年12月23日体检时HIV抗体阳性纳差病历，经衡阳市疾控中心确诊，当时疾控中心308，未诊治，之后仍有复发。
2.咳嗽、咳痰，但无明显发热、盗汗。患者未定期检查，一周前于我院行胸部CT检查，提示“右肺损害、左肺病变，考虑结核”，患者以“艾滋病、肺部感染”为门诊收治。患者自发病以来，精神状态良好，睡眠正常，食欲不佳，排便正常，发病以来体重无明显变化。既往史：患者体质健康，否认高血压、糖尿病病史，否认特殊药物及食物过敏史，疫苗接种史不详，无手术外伤史，无输血史。系统回顾显示无头颈部及五官视力障碍，无耳聋、耳鸣、头晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑等病史。 呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等症状；循环系统无心悸、活动后气短、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压升高病史；消化系统无嗳气、反酸等症状。
3.有吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便等病史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、面部浮肿等病史。造血系统：无皮肤苍白、头晕、视物模糊、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄疸、淋巴结肿大、肝脾肿大、骨痛等病史。内分泌代谢系统：无怕热、出汗、乏力、头痛、视力障碍、口渴、多尿、水肿、明显肥胖或体重明显下降等病史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等病史。 肌肉骨骼系统：无关节疼痛、红肿、关节畸形、肢体运动障碍、肌肉无力、肌肉萎缩等。神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐等病史。精神状态：无幻觉、妄想、定向障碍、情绪异常等病史。个人史：出生于
4.籍贯，年龄大于籍贯，无外地长期居住史，无接触血吸虫病水源史，无吸烟、饮酒及特殊嗜好，否认吸毒史，无接触工业毒物史，无重大精神创伤史。男友为HIV携带者。月经史14岁4-5/28-30，月经量正常，无痛经，末次月经：2014年6月16日，闭经2个月。婚姻史：未婚无子女，家庭成员健康。家族史：家族中无遗传病及传染病史。体格检查：体温37oC，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。一般情况：发育正常，营养良好云开·全站appkaiyun官网,，体形正常，面容敏锐，神志清楚。 皮肤黏膜温度正常，无黄疸、皮疹或出血点。全身浅表淋巴结未肿大。头部：头形正常，毛色黑、有光泽、分布均匀，头
5、无疤痕眼：眼睑无水肿，结膜无出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射、会聚反射正常，阅读视力正常耳：无脓性分泌物，乳突无压痛，听力正常鼻：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，无流涕，上颌窦、额窦无压痛口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿及脓性分泌物，扁桃体正常无红肿，无声音嘶哑颈部：无抵抗力，双侧对称，无颈静脉扩张，可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大胸部：胸部对称，以胸式呼吸为主，呼吸节律正常。左侧乳房外观正常kaiyun下载app下载安装手机版,，可触及鸡蛋大小结节，有压痛，无波动感。 肺：视诊：双侧呼吸运动等同。触诊：双侧呼吸运动等同，双侧语言震颤无明显差异，无胸膜摩擦音。叩诊：浊音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间隙、肩胛线第10肋间隙。
6.肋间：左肩胛线上第10肋间，双肺下界移动约4cm。听诊：呼吸音粗，双肺下界闻及干湿性啰音。心脏：视诊：心前区无膨出，心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1.0cm处，搏动范围直径约1.5cm。触诊：心尖未见震颤、摩擦音、抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊：心脏相对浊音如下：右(cm)肋间左(cm)2.532.5m43IV7V8.5锁骨中线与前中线距离9cm。 听诊：心率80次/分，心律齐，无心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律齐，无奇脉或短脉，水流脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪响音。腹部视诊：腹部对称，无胃肠型，无腹壁静脉扩张，无皮疹及瘢痕。触诊：无压痛及反跳痛。
7、肝、脾、肾未触及。叩诊：无移动性浊音，听诊：无肠鸣音亢进，无咕噜音。肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管及痔疮，直肠指检正常，无肿块，无狭窄，无压痛。外生殖器：阴毛分布异常，外阴发育正常。骨骼肌：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿纳差病历，无关节活动受限纳差病历，肌张力无异常。神经系统：深、浅感觉存在，腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（I）、Oppenheim征（）、Kernig征（）、Brudzinski征（I）。实验室及其他检查2013年12月23日衡阳市疾控中心检查发现HIV抗体阳性，予以确诊。 我院CT示“右肺破坏，左肺病变，考虑结核”患者2013年8月病历摘要
8、开始咳嗽、咳痰，咳出少量白色黏痰。在湖南当地医院住院，诊断为“肺结核”，给予异烟肼、利福平抗结核治疗，症状好转后出院，服用结核药物半年，后自行停药。2013年12月23日体检时发现HIV抗体阳性，经衡阳市疾控中心确诊。当时疾控中心有308例，未确诊未治疗。仍反复咳嗽、咳痰，无明显发热、盗汗。患者未定期复查。一周前在我院胸部CT检查，提示“右肺受损，左肺病变，考虑结核”，以“艾滋病合并肺部感染”为门诊收住我院。 患者发病以来精神良好，睡眠正常，食欲差，排便正常，发病以来体重无明显变化，男友为HIV携带者，婚姻及家族史无特殊。o体格检查：体温37℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，面容及口唇无发绀。双下肺可闻及呼吸音粗、干湿啰音，心率80次/分，心律齐，无心包摩擦音。左侧乳房外观正常，可触及一鸡蛋大小肿块，有压痛，无波动感。实验室及其他检查：2013年12月23日衡阳市疾控中心检查HIV抗体阳性，确诊。 我院CT示“右肺破坏，左肺病变，考虑结核”初步诊断：艾滋病IV期肺部感染（结核？真菌？细菌？）医生签名：/初步诊断日期：2014-8-14
2024欧洲杯 酷24体育 kaiyun下载app下载安装手机版 云开·全站appkaiyun官网
