1、2020肿瘤科住院病历书写模板（课件） 肿瘤科住院病历模板 1、原发性支气管肺癌 主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸痛X月 现病史：X月前患者无明显原因反复咳嗽、咳痰，阵发性咳嗽，少量泡沫痰，痰中带血，伴发热、胸痛、呼吸困难、恶油，纳呆明显，无盗汗，痰中带脓性痰，无吞咽呛咳，声音嘶哑。 体格检查：体质消瘦，右侧呼吸运动减弱、语颤，叩击浊音，右侧呼吸音减弱，可闻干湿啰音，心律齐，腹软，双下肢无肿胀 诊断：原发性支气管肺癌 2.食管癌 主诉：进行性吞咽困难 现病史：X个月前不明原因出现吞咽不适，继而出现进行性吞咽困难，起初固体食物，继而半流质、流质饮食，伴有吞咽时疼痛、恶心、呕吐。 无
2.声音嘶哑，呛咳，咯血。体格检查：瘦弱，贫血，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿音，心律齐，腹软，有压痛，移动性浊音阴性。诊断：食管癌 3.胃癌 主诉：腹痛，纳差X月，呕血X天纳差病历， 现病史：1月前无明显原因上腹部不适，继而出现上腹部疼痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴有恶心呕吐，无吞咽及咳嗽，入院前X天出现呕血，伴有黑便。 体格检查：瘦弱、贫血，双肺未闻及干湿音，心律齐，腹软，未闻及胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下有压痛，触及硬块，肝脾无肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。 诊断：胃癌 4、结直肠癌 主诉：排便习惯改变 X月 现病史：数月前患者无明显原因出现排便次数增多及排便习惯改变，腹泻与便秘交替出现，伴有黏液便及便血，
3.不规则，伴有明显腹痛，腹部包块。伴有进行性消瘦，低热，全身乏力不适。体格检查：消瘦，贫血，双肺未闻及干湿性嗡鸣，心律齐，腹软，未闻及胃肠型及蠕动波，腹部柔软，腹部包块约xcmXm大小，质地较硬，活动度差，有明显压痛，无肝脾肿大纳差病历，肝肾区无叩击痛，浊度移位阴性。诊断：大肠癌 5.原发性肝癌 主诉：腹痛，腹胀，纳呆X月 现病史：入院前X月，患者出现腹痛，以右上腹为主，持续性钝痛，放射至右肩，腹胀明显，伴有食欲不振，恶心，呕吐，进行性乏力，体重下降，无畏寒发热，无胸闷或胸痛，无尿少。 体格检查：巩膜黄染，浅表淋巴结未肿大，颈静脉未扩张，双肺未闻及干、湿性鸣音，心律齐，腹部膨胀，腹壁浅层未闻及静脉曲张，cXcm在右肋缘下1cm处可触及
4.肿块大小不一，质地较硬，表面呈结节性，有压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢无肿胀。 诊断：原发性肝癌 6.胰腺癌 主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X个月 现病史： 腹痛入院前X个月，中上腹部持续性钝痛、不适，向腰背部放射痛，平卧及伸脊椎时加重酷24体育,，弯腰时缓解，全身皮肤、黏膜发黄，食欲不振，腹胀明显。 体格检查：消瘦，浅表淋巴结未触及肿大，上腹部叩击痛明显，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。诊断：胰腺癌 7.淋巴瘤：主诉：发热、盗汗，1个月前发现颈部肿块。病史：入院前1个月患者发热、盗汗、皮肤瘙痒、乏力不适，偶然摸到颈部有一无痛性肿块，约黄豆大小，且不断增大，伴有体重下降、食欲不振、咳嗽。
5.咳嗽、咳痰。体格检查：瘦弱、贫血，右锁骨上触及xcmXxm大小肿块，质硬，活动度差，无压痛，边界清楚，其他淋巴结触及多个，肿大，双肺未闻及干湿啰音，质软，无压痛。诊断：淋巴瘤8：前列腺癌主诉：排尿困难X月现病史：入院前X月，患者排尿困难，尿流慢，尿流细，尿急，尿流中断伴有尿频，排尿困难，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背疼痛，无尿失禁。 体格检查：神志清楚，言语清楚，未见浅表淋巴结肿大，心律齐，腹软，下腹部有压痛，未触及明确肿块。诊断：前列腺癌9、宫颈癌主诉：阴道不规则流血X月现病史：入院前数月纳差病历，患者性交后出血，量少，自行停止，随后出现阴道不规则流血，伴白带增多夹带血液，有恶臭，尿频、尿急
6.表现。体格检查：无特殊所见。妇科检查发现宫颈肿块。诊断：宫颈癌10.子宫内膜癌主诉：绝经后阴道不规则流血X个月。现病史：入院前数月患者出现绝经后阴道异常，持续流血，阴道分泌物增多，伴有恶臭，常有下腹部膨胀不适感。体格检查：妇科所见诊断：子宫内膜癌11.卵巢癌主诉：腹胀，纳呆X个月，X个月前发现腹部肿块病史：患者X个月前出现腹胀、纳呆，伴有恶心呕吐，无发热，无异常阴道流血，无尿频，无尿急，X个月前腹部触及拳头大小的肿块。 体格检查：神志清楚，言语清楚，浅表淋巴结未肿大，双肺无干、湿性鸣音，心律齐，腹部膨胀，下腹部可触及m×cm大小肿块，质地较硬，活动度差，有压痛，肝肾区无叩击痛，活动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。诊断：卵巢癌
7.12.乳腺癌 主诉：X个月前发现左侧乳房肿块。 现病史：入院前X个月患者偶然发现左侧乳房有一肿块，约核桃大小，无痛，肿块进行性增大。无畏寒发热，无恶心呕吐。 体格检查：全身未触及浅表淋巴结，左乳房上腹触及一mXcm大小肿块，质硬云开·全站appkaiyun官网,，活动性差，与周围组织粘连。腋窝淋巴结未肿大。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，双下肢无肿胀。 诊断：乳腺癌 13.骨髓抑制 主诉：癌放化疗后X天，畏寒发热X天 现病史：入院前X天患者行x癌放化疗。 入院及出院前X天出现畏寒发热，伴有咳嗽、咳痰、全身乏力，无盗汗及胸闷、疼痛等症状，间断出现恶心、呕吐，精神、饮食不佳。白细胞检查示：X109/。体格检查：体温385，无浅表淋巴结肿大，咽后壁红肿，双肺湿音，心律齐，软，无压痛。诊断：骨髓抑制。。感谢阅读下载，关注我，每天更新6/6文档交换
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