•门（急）诊病历：病人就诊期间的所有病历 •住院病历：病人住院期间的所有信息，医疗护理记录，检查报告等 •病历：归类到病历室的病历 •住院病历：入院记录、再入院或多次入院记录、24小时内入院出院记录、24小时内死亡记录、24小时内死亡记录、病人死亡24小时后完成的记录。 一、入院记录通用项目错误示例： 通用项目错误示例： 住院病例 姓名**民族籍贯：湖南长沙 性别民族：汉族年龄23岁 职业：工人 地址：长沙市芙蓉区朝阳新村二门5号楼401 入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2 病史叙述人：患者本人 1.住院病例，“例”为错别字，应划掉两行 2.住院病历为统称，应注明入院记录或完整病历等 3.通用项目共11项，但婚姻状况缺失 4.职业“工人”应注明工种，建筑、煤炭等 1.每年冬季上腹部隐痛5年，有时呕酸、呃逆 2.风湿性心脏病10年，活动后心悸气短1年，下肢浮肿3个月。 3.胸闷疼痛2天，咳嗽咳痰一周。 1.语言不精炼，现病史描述每年冬季发病。 2.“有时呃逆，呕酸”为俗语，应改为“嗳气反酸”，症状“有时出现”。不列入主诉。 3.多个主诉应按出现的顺序排列。 • 主诉：间歇性上腹部钝痛5年，呕血3小时。 • 现病史：患者昨日在朋友家聚会时感到上腹部钝痛不适，继而恶心呕吐，并呕出暗红色血。
1.主诉与现病史描述不一致，描述应从五年前开始。2.发病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。3.原因不明：聚会、聚餐时是否有饮酒。4.发病时间：虽有突然上腹部疼痛的暗示，但措辞不准确，呈渐进性或突发性。患者5年前开始感到上腹部疼痛，多为钝痛，每次约半小时，服用解痉药可缓解疼痛。此次昨日在朋友家聚会时开始感到上腹部疼痛kaiyun下载app下载安装手机版,，吐了约一碗深红色的血，里面有食物，送至当地医院急诊。诊断为上消化道出血，静脉输注甲基丙烯酸甲酯及止血药，急诊胃镜检查未见继续出血，诊断为“胃溃疡”，做“BR”。 Hb结果为100g/L，患者起病以来食欲、睡眠差，排便基本正常。1.疼痛部位：左右上腹部，剑突下。2.性质及程度（钝痛），持续时间（半小时），时间段10-20分钟，半小时不等。3.有无放射，放射部位。4.缓解和加重因素，饮酒、刺激性食物加重，进食缓解。5.伴随症状：嗳气、反酸、恶心、呕吐。6.病情描述不连续，没有对时间和转折点的说明。5年前首次出现症状后，病情如何演变？ ”症状反复发作。上述症状每年冬春季反复发作，症状不严重，未治疗。7.伴随症状：出血时是否伴有头晕、乏力、出冷汗等症状，反映病情的严重程度。8.病情的发展演变：加重、缓解、止血、继续出血。
9.就诊时做了哪些检查，结果如何，诊断用括号括起来。10.所用药物名称、剂量、疗程、疗效、药品名称用括号括起来。11.用医学术语描述症状，每碗饭出血量多少毫升应判断？如血栓是多少克？12.应使用中文描述，对尚无官方翻译的症状、体征、疾病名称纳差病历，可用外文写出常用缩写，如Hb等。13.一般情况：包括饮食、睡眠、排便、精神状态、体力、体重等。前三项已基本成为习惯，后三项容易遗漏。患者既往身体健康情况良好，否认传染病史，无外伤及手术史纳差病历，有输血史、药物过敏史。 1.传染病，根据患者目前“消化道出血”情况，应特别注意“否认”肝炎、结核等。2.输血史应记录输血时间、次数、输血量。3.药物过敏：药物种类、过敏类型、皮疹、休克。去过广州、深圳，但无接触疫水史，有吸烟、饮酒习惯，无接触有毒物质史，能胜任本职工作。37.5，R21次/min，BP100/60mmHg，P90次/min，发育正常，营养一般，神志清楚配合，姿势自如，慢性重症，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸部对称，呼吸自由，气管居中，甲状腺无肿大。 皮肤上是否有出血点、蜘蛛痣等是消化道出血的重要阴性体征，不能忽视。体格检查应按头颈部、胸腹部、脊柱四肢的顺序进行，不能先描述胸部，再回到颈部。
•姓名：彭**，年龄：36岁 •性别： 职业：农民 •入院日期：2005.3.7.8：30am •出院日期：2005.3.8.4：40pm •主诉：腹胀、纳呆、间断8年，呕血、黑便3天 •现病史：腹胀、纳呆、间断8年… •住院经过：患者入院时病情稳定，但晚上11点突然急剧恶化，患者先感到腹痛，随后呕出约400ml暗红色血液，经输液止血、升血压等综合治疗后病情时好时坏，今日上午10点病情加重，家属要求出院。 1.24小时入院出院记录不能表述为“入院、出院”。 2、入院出院时间应在24小时内，超过24小时不在此范围。3、住院过程太简短，应包括：患者入院时病情；入院时的诊断；做了哪些检查，主要结论是什么？用了哪些药物，药名、剂量、给药途径，治疗效果等。4、出院时病情严重程度、生命体征。5、出院诊断、出院须知、途中护送措施、医生签名。第四次住院记录 姓名 张XX** 主诉：活动后心悸、气短10年，1月加重下肢水肿，2005年7月5日第四次住院。现病史：患者1995年5月因发热、关节痛首次入本院，诊断为风湿热。 1998年因活动后气短第二次住院，诊断为风湿性心脏病。2002年5月第三次住院，因感冒咳嗽发热，再次出现心悸气短。此次上述症状加重，并出现双下肢浮肿，故第四次入院。一般资料每次住院均有记载，可能因年龄、身份、婚姻状况等而有所变动。
主诉应为本次住院症状，应改为“心悸、气短、下肢水肿一个月”。2005年7月第四次住院前面提到过，可以省略。每次住院总结不能按时间流水账。 从前次住院到最近一次住院情况应作简要叙述，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒，前次住院时，如本例第三次住院时，再次出现上述症状，应详细总结从住院到出院的情况。” • 第一份病历错误举例 患者于4月因间歇性发热入院。查体提示患者一般情况良好，无明显贫血，浅表淋巴结不大，结膜上可见出血点，双肺清kaiyun下载app下载安装手机版,，心尖部可闻及双相杂音。腹部平软，肝脾未受累。入院诊断暂考虑为Fou，感染性心内膜炎，准备进行血培养、心脏超声及胸部X线检查。暂予对症处理，观察体温变化。 检查结果出来后再确定特殊治疗方案。记录员：张XX 1.首份病历内容包括病例特征（要根据入院记录总结患者的临床特征纳差病历，包括门诊及外院实验室检查日期、结果）。2.诊断依据及鉴别诊断，需鉴别的疾病清单及鉴别要点 3.病例分类及治疗方案，包括进一步的检查及治疗。4.“记录员”改为“医生签名”。患者今日情绪低落，昨晚睡眠不好，不能平躺，平躺时感到呼吸困难，刺激性干咳。上午10点做胸腔穿刺，抽出700毫升稻草黄色液体，结果送生化及常规检查。 结果显示LDH 185 U/L、蛋白质5 g/L、糖50 mg/L、细胞总数25700/L、白细胞占240/L。下午停用头孢类药物，换用链霉素、日发章。XX1.病程记录包括病人的症状、思想情绪、睡眠饮食、新症状的出现情况。2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程、病人反应。3.实验结果除列出重要数据外，还应分析实验结果。4.如医嘱改变或停药，应说明改变原因。今日陈XX副主任医师查房，病人自觉病情有好转，但仍感左胸部隐痛，干咳。 陈副主任医师认为现在的诊断、治疗合理，同意现在的治疗。
张某某上级医师查房记录为病历单独内容，记录内容应详尽，包括追问病史、查体，以及诊断、辨证论治的具体记录，不能以总结、提纲式记录。上午9时许，患者突然感到心前区剧烈疼痛，继而心跳骤停，给予人工呼吸、体外心脏按摩、电击除颤、静脉输液管路注射“心三联”，抢救30分钟后，心跳始终未恢复，抢救停止。患者于上午9时35分死亡。张某某1.病情变化2.抢救时间、措施、剂量、途径、效果3.抢救人员姓名、技术职务详细记录可编辑
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